هیرسوتیسم و علل شایع آن
چهارشنبه 5 مهر 1402
هیرسوتیسم به معنی افزایش رشد موهای ترمینال یا ضخیم در صورت و بدن با الگوی مردانه در زنان است. این مشکل در 5 تا 25 درصد از زنان در سنین باروری دیده می‌شود. ارزیابی تشخیص هیرسوتیسم به‌طور کلّی شامل دو مرحلۀ هم‌زمان است. از آنجا که بسیاری از افراد مبتلا به رشد موهای زائد، رشد موهای ترمینال با الگوی مردانه ندارند، ابتدا باید وجود هیرسوتیسم از نظر بالینی با معاینۀ مستقیم در بیماران تأیید شود، سپس اختلالات و بیماری‌های مرتبط بررسی شود.
هیرسوتیسم تأثیر زیادی بر رشد روانی- اجتماعی زنان مبتلا دارد و می‌تواند نشانه‌ای از یک اختلال غدد درون‌ریز یعنی تولید هورمون‌های آندروژنیک یا هورمون‌های مردانه به میزان بیش از حدّ طبیعی باشد. موی ترمینال در اکثر زنان دچار هیرسوتیسم در نواحی وابسته به هورمون آندروژن ایجاد می‌شود که این موها درشت، ضخیم، تیره و بلند است. این نوع موها با موی کرکی - که نرم و بدون رنگ است و در مناطقی به وجود می‌آید که رویش مو وابسته به آندروژن نیست- متفاوت است. با وجود اینکه 25 تا 35 درصد زنان سفیدپوست موهایی ضخیم در ناحیۀ فوقانی لب و دور نوک سینه، همچنین در ناحیۀ زیر ناف دارند، موهای ترمینال در اختلالات هورمونی به میزان گسترده‌تری مشهود است.
ظهور تعداد زیادی از موهای ترمینال روی چانه، گردن، پایین صورت و بناگوش نشان‌دهندۀ وجود هورمون‌های مردانه است. همین‌طور رشد مو در ناحیۀ پشت، سینه، شکم، شانه‌ها، باسن و داخل ران‌ها غیرطبیعی است.
رشد این موها ناشی از افزایش فعّالیت آندروژن‌ها در ریشۀ مو، افزایش سطوح خونی آندروژن یا افزایش حسّاسیت ریشۀ مو به سطوح طبیعی آندروژن‌های در حال گردش است و عقیده بر این است که در این افراد با وجود سطح طبیعی هورمون‌ها، گیرنده‌های هورمون‌های آندروژنیک افزایش دارد. این مسئله تا حدّی جنبۀ توارثی نیز دارد، بنابراین شدّت هیرسوتیسم الزاماً با سطح آندروژن ارتباط مستقیمی ندارد و پاسخ فولیکول‌های وابسته به آندروژن به آندروژن‌ها در افراد مختلف متفاوت است. هیرسوتیسم با علّت ناشناخته و سندرم تخمدان پلی‌کیستیک از شایع‌ترین علل ایجاد هیرسوتیسم محسوب می‌شوند.
در بررسی‌های انجام‌شده بیش از نیمی از بیماران مبتلا به هیرسوتیسم دارای علائم بالینی و آزمایشگاهی سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) یا به‌طور عامیانه تنبلی تخمدان هستند. شیوع PCOS در زنان سنین باروری به میزان 10 درصد تخمین زده شده است.
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک این‌گونه تعریف می‌شود:
عدم تخمک‌گذاری یا تخمک‌گذاری نامنظّم، علائم بالینی و آزمایشگاهی تولید بیش از حدّ هورمون‌های مردانه و تخمدان‌های پلی‌کیستیک.
دو مورد از سه معیار ذکر شده برای تشخیصPCOS باید وجود داشته باشد و سایر علل احتمالی باید رد شود. PCOS می‌تواند با چاقی، مقاومت به هورمون انسولین، دیابت، بیماری‌های قلبی- عروقی، ناباروری، بدخیمی‌ها و اختلالات روحی همراه باشد. بیشتر از 50 درصد از زنان مبتلا به PCOSدچار مقاومت به هورمون انسولین و چاقی مرکزی هستند و خطر ابتلا به دیابت نوع دو، 5 تا 8 برابر در آنان بیشتر از گروه‌های کنترل سالم است. تغییرات متابولیک در PCOSدر مبتلایان به افزایش هورمون‌های مردانه نسبت به افراد سالم بیشتر تظاهر می‌یابد.
هیرسوتیسم با علّت ناشناخته با سطوح سرمی طبیعی آندروژن و عملکرد طبیعی تخمدان شناخته می‌شود که 23 درصد از بیماران دچار هیرسوتیسم را تشکیل می‌دهد. هیرسوتیسم در این دسته از زنان به دلیل اختلال در فعّالیت‌های محیطی هورمون‌های مردانه رخ می‌دهد.
تقریباً تمام زنان دچار هیرسوتیسم دچار درجاتی از افزایش هورمون‌های مردانه به‌ویژه تستوسترون هستند، امّا افزایش آن ممکن است برای بالا بردن غلظت کلّی تستوسترون سرم به بیش از محدودۀ طبیعی کافی نباشد. در بعضی زنان هیرسوتیسم ممکن است به دلیل افزایش تبدیل هورمون تستوسترون به دی هیدروتستوسترون در بافت محیطی ازجمله ریشۀ فولیکول‌های مو باشد که این فرم هورمون چندین برابر قوی‌تر از خود هورمون تستوسترون است. این پدیده در سطح فولیکول‌های موی زنان مبتلا به هیرسوتیسم ایدیوپاتیک نیز ثابت شده است و احتمالاً رشد موی اضافی به دلیل پاسخ بیش از حدّ فولیکول مو به سطوح به‌ظاهر طبیعی هورمون مردانه است.
تقریباً همۀ تستوسترون در حال گردش به پروتئین متّصل‌شونده به هورمون جنسی و آلبومین وصل می‌شود و مقدار کمی از آن به‌صورت آزاد وجود دارد که همین مقدار نیز اهمّیت زیادی دارد. چندین هورمون مردانۀ دیگر هم ممکن است بیش از حد ترشّح شوند. تستوسترون اضافی معمولاً از تخمدان است، در حالی که دهیدرو اپی آندروسترون سولفات اضافی منشأ غدّۀ فوق کلیوی (آدرنال) دارد و آندروستندیون اضافی می‌تواند هم منشأ غدّۀ فوق کلیوی و هم تخمدانی داشته باشد.
آندروژن‌ها حتّی به‌صورت اولیه ممکن است در فولیکول مو تولید شوند، به عنوان مثال دی هیدروتستوسترون، آندروژن اولیۀ مرتبط با پاتوژنز ریزش موی هورمونی است و در اثر تبدیل محیطی تستوسترون تولید می‌شود.
توصیه شده است که سطوح آندروژن‌ها در تمام بیماران مبتلا به هیرسوتیسم بدون توجّه به شدّت هیرسوتیسم اندازه‌گیری شود و سطح تستوسترون آزاد حسّاس‌تر از تستوسترون کلّ سرم است. در پژوهش‌های اخیر افزایش سطوح هورمونی 17- هیدروکسی پروژسترون و آنتی‌مولرین هورمون به عنوان معیارهایی مفید در تشخیصPCOS مطرح شده است.
سایر علل هیرسوتیسم شامل هایپرپلازی غیرکلاسیک آدرنال، نقص در آنزیم 21- هیدروکسیلاز، سندرم آکانتوزیس نیگریکانس و مقاومت به هورمون انسولین، تومورهای مترشّحۀ آندروژن، پرولاکتین، هورمون رشد، اختلال عملکرد تیروئید، حاملگی و علل دارویی شامل قرص‌های هورمونی و کورتون‌هاست.
جالب اینکه تعدادی از پژوهش‌ها نیز ارتباط بین میزان سطح سرمی ویتامین D و علائم مختلف PCOs ازجمله مقاومت به انسولین، ناباروری و هیرسوتیسم را نشان می‌دهند. کمبود ویتامین D در جمعیت عمومی در بسیاری از نقاط جهان ازجمله کشور ما رایج است و 10 تا60 درصد بزرگسالان مقادیری کمتر از 20 ng/mL دارند.
کمبود ویتامین D در زنان مبتلا به PCOs رایج است و 67 تا 85 درصد از زنان با PCOs غلظت‌های سرمی کمتر از 20 ng/mL دارند. کمبود ویتامین D ممکن است در تشدید PCOs نقش داشته باشد و ممکن است مکمّل‌های ویتامین D در درمان این سندرم نقش داشته باشد، امّا در حال حاضر شواهد موجود در این زمینه محدود است.
متخصّصان پوست بعد از معاینۀ بالینی و گرفتن شرح حال دقیق از وضعیت نظم قاعدگی، نوع داروهای مصرفی، زمان شروع رشد موهای زائد و انتشار آن، در بررسی پاراکلینیکی بیماران دچار هیرسوتیسم برای ارزیابی احتمال وجود تخمدان پلی‌کیستیک، سونوگرافی و یکسری آزمایشات هورمونی درخواست می‌دهند. درمان بیماری براساس علّت زمینه‌ای انجام می‌شود و معمولاً از درمان‌های ترکیبی استفاده می‌شود.
اهداف دارویی برای درمان هیرسوتیسم نیز متفاوت است. قرص‌های ضدّ بارداری خوراکی OCPهورمون‌های محرّکۀ تخمدان تولید می‌کنند و درنتیجه تولید آندروژن‌های تخمدان را سرکوب می‌کنند. OCP همچنین باعث افزایش سطح پروتئین متصل به هورمون‌های جنسی می‌شود، درنتیجه میزان آندروژن آزاد را کاهش می‌دهد و به آن می‌چسبد.
داروهایی با سازوکار اثر افزایش حسّاسیت به هورمون انسولین نظیر متفورمین و داروهایی که باعث از دست دادن وزن می‌شوند، تولید آندروژن تخمدان را کاهش می‌دهد. تجویز چنین داروهایی در بیماران چاق با علائم سندرم متابولیک و اختلالات سطح گلوکز ناشتا کاربرد دارد.
مهارکننده‌های رقابتی گیرندۀ آندروژنی نظیر اسپیرونولاکتون، سیپروترون استات، فلوتامید یا مهارکننده‌های آنزیم سازندۀ هورمون‌های مردانه (فیناسترید) -که باعث کاهش تبدیل تستوسترون به آندروژن قوی‌تر دی هیدروتستوسترون می‌شوند- ازجمله داروهای مورد استفاده هستند که تأثیر آندروژن‌ها بر گیرنده‌هایشان در سطح فولیکول مو را کاهش می‌دهند.
فیناسترید یک داروی خوراکی فعّال است و مانع ساخت هورمون دی هیدروتستوسترون می‌شود که قدرتی بیشتر از تستوسترون دارد و از این رو در بعضی بیماران دچار هیرسوتیسم -که سطح دی هیدروتستوسترون بالا دارند- کاربرد دارد. مزیّت آن این است که عوارض قرص‌های جلوگیری از بارداری نظیر چاقی را ندارد، امّا در زنان متأهّل در سنین باروری به دلیل تأثیر منفی بر جنین پسر منع مصرف دارد.
در دختران زیر هفده سال وجود تخمدان‌های مولتی‌کیستی بزرگ یافته‌ای شایع است و نباید به عنوان اقدام تشخیصی اولیه در هیرسوتیسم نوجوانان سونوگرافی انجام شود؛ حتّی اخیراً توصیه شده در مواردی که براساس یافته‌های سونوگرافی نمی‌توان به نتیجۀ قطعی رسید یا نتایج مورد شک است، اندازه‌گیری سطح هورمون آنتی‌مولرین جایگزین مناسبی برای سونوگرافی خواهد بود. در مجموع به نظر می‌رسد بیماران دچار هیرسوتیسم با شروع زودرس و در موارد به‌سرعت پیش‌رونده نیازمند ارزیابی زودرس و ارجاع به متخصّص پوست یا فوق تخصّص غدد هستند و با درمان به‌موقع می‌توان از پیشرفت بیماری جلوگیری کرد.
