تشخیص بیماری‌های دستگاه ادراری جنین قبل از تولّد
یکشنبه 12 شهریور 1402
متخصّص زنان یا ماماهایی که در کلینیک با خانم‌های حامله سروکار دارند، مکرّراً با خانم‌های بارداری مواجه می‌شوند که با یک سونوگرافی کنترل دوران حاملگی سراسیمه وارد مطب می‌شوند و از وجود مشکل در کلیه‌های جنین خود نگران‌اند. به این مادران چه باید گفت و برای جنین در رحمشان چه باید کرد؟ در این مقاله سعی میشود تا کلّیاتی قابل فهم و استفادۀ عموم در پاسخ به این سؤال مطرح شود.
در حدود یک درصد موارد در سونوگرافی‌های دوران بارداری از جنین، ناهنجاری گزارش میشود که بیش از 25 درصد موارد مربوط به کلیه‌هاست. حدود 50 درصد ناهنجاری‌های گزارش‌شده در سونوگرافی کلیه‌های جنین، هیدرونفروز نام دارد.
بخش‌های مختلف سیستم ادراری (کلیه‌ها، حالب‌ها، مثانه و مجرای ادرار) از بخش‌های مجزّایی در جنین به‌وجود می‌آیند و به هم متّصل و کامل می‌شوند. بخشی که کلیه‌ها را به‌وجود می‌آورد، از حدود هفتۀ پنجم جنینی شروع به ترشّح ادرار می‌کند و این ترشح به‌تدریج زیاد میشود، به‌طوری که در اواخر دوران جنینی به حدود پنجاه میلی‌لیتر در ساعت می‌رسد، امّا ترشّح ادرار در دوران جنینی نقشی در دفع سموم از بدن جنین ندارد و فقط منجر به ایجاد جریانی از مایع می‌گردد که از بدن خارج شده و مایع آمنیوتیک (مایعی که دور جنین وجود دارد و جنین در آن غوطه‌ور است) را به‌وجود می‌آورد. این مایع مجدّداً توسّط جنین بلعیده میشود و جریان ادامه می‌یابد. بنابراین منبع تولید مایع آمنیوتیک ادرار جنین است. مایع آمنیوتیک نقش اساسی در کاهش فشار روی جنین و تکامل ریه‌های جنین دارد و کمبود آن منجر به اختلال تکامل ریه‌های جنین و مشکلات تنفّسی پس از تولّد و ناهنجاری‌های اسکلتی در نوزاد خواهد شد. هر چقدر اختلال فعّالیت کلیۀ جنین زودتر شروع شود، امکان مرگ‌ومیر جنین بیشتر خواهد بود، امّا در صورت شروع دیررس یا اختلال و حفظ جریان ادرار (و در نتیجه مایع آمنیوتیک) امکان سلامت نوزاد بیشتر خواهد بود. البته بد نیست بدانیم که موادّ سمّی و موادّ دفعی حاصل از فعّالیت‌های سوخت‌وساز در جنین از طریق جفت وارد خون مادر شده و توسّط کلیه‌های مادر دفع میشود.
سونوگرافی کلیه‌های جنین
در حدود هفتۀ پانزدهم جنینی امکان تشخیص کلیه‌های جنین با سونوگرافی وجود دارد، امّا در هفتۀ بیستم تشخیص ناهنجاری‌های کلیه و سیستم ادراری ممکن میشود. همان‌طور که گفته شد بیش از نیمی از موارد ناهنجاری‌های کلیۀ جنین به‌صورت هیدرونفروز گزارش میشود. هیدرونفروز درواقع یعنی گشاد شدن سیستم تخلیۀ ادرار از کلیه تا مثانه در اثر تجمّع ادرار؛ بنابراین گزارش هیدرونفروز در کلیه‌های جنین به معنای وجود انسداد یا اشکال در تخلیۀ ادرار جنین از کلیه‌ها به مایع آمنیوتیک است، امّا باید بدانیم که در حدود چهارپنجم مواردی که هیدرونفروز گزارش میشود، هیچ انسدادی وجود ندارد و هیدرونفروز خالص قبل از تولّد (isolated antenatal hydronephrosis) نامیده میشود و خودبه‌خود و بدون نیاز به اقدام خاصّی رفع میشود.
هنر رادیولوژیست و پزشک متخصّص ارولوژی درواقع تشخیص آن 20 درصد است که ممکن است انسداد یا مشکل مهمّی در کلیه‌ها و مسیر تخلیۀ ادرار جنین وجود داشته باشد. رادیولوژیست لازم است در زمان برخورد با هیدرونفروز نکات زیر را به‌دقّت بررسی و مشخّص کند:
- شدّت هیدرونفروز و اندازۀ قطر قدامی- خلفی لگنچۀ کلیۀ جنین
- یک‌طرفه یا دوطرفه بودن هیدرونفروز
- وضعیت مثانۀ جنین و وجود یا عدم دوره‌های تخلیۀ مثانه به فواصل سی تا شصت دقیقه
- وجود ناهنجاری‌های دیگر در جنین
- حجم مایع آمنیوتیک
- ساختمان و اندازۀ کلیه‌ها و اکوژنیستۀ کلیه‌ها
پزشک متخصّص ارولوژی بر اساس اطّلاعات فوق و سنّ جنین می‌تواند در مورد وجود یا شدّت صدمۀ کلیه‌های جنین و اثر آن روی سلامت جنین و نوزاد اظهار نظر کند.
آنچه والدین باید بدانند: جنس جنین و نژاد افراد تأثیری در بروز ناهنجاری‌های کلیه و هیدرونفروز کلیه‌های جنین ندارد، امّا در صورت وجود سابقۀ ناهنجاری در حاملگی‌های قبلی بیشتر باید دقّت شود. بسیاری از جنین‌ها با گزارش هیدرونفروز در سونوگرافی حین بارداری پیش‌آگهی عالی دارند. در موارد هیدرونفروز و انسداد یک‌طرفه احتمال بقای جنین تقریباً 100 درصد بوده و امکان نیاز به عمل جرّاحی پس از تولّد حدود 20 درصد است. در موارد هیدرونفروز غیرانسدادی -که البته تشخیص آن قبل از تولّد مشکل است- نیز امکان تولّد بدون مشکل تقریباً 100 درصد است، امّا در صورت انسداد دوطرفۀ کلیه‌ها و کاهش حجم مایع آمنیوتیک، به‌خصوص اگر از سه ماهۀ دوم حاملگی شروع شود، حیات جنین به خطر خواهد افتاد.
امروزه درمان طبّی برای این جنین‌ها قبل از تولّد وجود ندارد. در مراکز علمی پیشرفته در موارد خاص ممکن است تصمیم به رفع انسداد مسیر خروج ادرار در دوران جنینی گرفته شود، امّا این اقدام هنوز به‌صورت عمومی و فراگیر درنیامده است. نکتۀ بسار مهم در مورد این نوزادان معاینۀ پس از تولّد است. همۀ نوزادانی که در سونوگرافی قبل از تولّد آنان اختلال و نکات غیرطبیعی گزارش شده، پس از تولّد باید توسّط ارولوژیست ویزیت، معاینه و کنترل شوند. در صورتی که مشکل اورژانسی نداشته باشند، آزمایش خون و کنترل ادرار و سونوگرافی کلیه‌ها و مجاری ادراری پس از 48 ساعت از تولّد باید انجام شود و براساس جواب آزمایش‌ها در مورد اقدامات بعدی تصمیم‌گیری گردد.
در صورت ادامۀ هیدرونفروز در اولین سونوگرافی پس از تولّد، تکرار سونوگرافی پس از حدود یک ماه انجام میشود و بسته به شدّت هیدرونفروز، یک‌طرفه یا دوطرفه بودن و انسدادی یا غیرانسدادی بودن پزشک متخصّص در مورد اقدامات درمانی یا جرّاحی تصمیم‌گیری خواهد کرد.
