بارداري در زنان مبتلا به ام‌اس

دوران بارداری

بارداري در زنان مبتلا به ام‌اس

پنجشنبه 5 تیر 1404

نویسنده دکتر حمیدرضا قلیانچی لنگرودی
فلوشیپ فوق تخصصی MS

ام‌اس (MS) یا مولتیپل اسکلروزیس یک بیماری مزمن و التهابی سیستم اعصاب مرکزی (آسیب غشای میلین) است. این بیماری پس از تصادف، اصلی‌ترین عامل ناتوانی در جوانان است. در نود درصد بیماران سنّ شروع بین پانزده تا پنجاه سالگی است و در کمتر از یک درصد قبل از ده و یا بعد از شصت سالگی اتّفاق می‌افتد. هفتاد تا 75 درصد بیماران را زنان تشکیل می‌دهند و به علّت نامعلومی شیوعام‌اس در بین زنان جوان در حال افزایش است. حداقل بیست تا 33 درصد خانم‌های مبتلا به ام‌اس زمانی تصمیم به بچّه‌دارشدن می‌گیرند.

سیستم ایمنی در حاملگی

حاملگی مهارکنندة سیستم ایمنی نیست، بلکه تحمّل ایمنی ایجاد می‌کند که در آن سیستم ایمنی مادر به حاملگی و جنین سازگاری پیدا کند. مادر و جنین ارتباط فعّال و دوطرفة ایمونولوژیک از نظر تعویض سلول‌ها و اجزای ایمنی دارند. استروژن‌ها (مخصوصاً استریول)، پروژسترون، پرولاکتین و گلوکوکورتیکوئیدها در طیّ حاملگی بسیار افزایش پیدا می‌کنند و پس از زایمان کاهش می‌یابند. این هورمون‌ها روی سایتوکین‌ها، ماتریکس متالوپروتئینازها و معرّفی کردن آنتی‌ژن‌ها تأثیر دارند.

پژوهش‌های اخیر مطرح کرده‌اند که حاملگی ممکن است از طریق سازوکار‌های بهبودی درونی و تقویت توانایی پاسخ به آسیب ایمنی، آثار مفیدی روی سیستم اعصاب مرکزی مادر داشته باشد.

آثار ام‌اس روی حاملگی

ام‌اس در کل اثری روی حاملگی ندارد یا این اثر بسیار کم خواهد بود. می‌توان با اطمینان به بیماران گفت که بیماری آنان اثری روی توانایی باردار شدن، خودِ حاملگی، توانایی زایمان طبیعی یا وضع جنین و وضع کلّی احساس سلامتی آن‌ها ندارد.

در ام‌اس افزایش سقط خودبه‌خودی، زایمان واژینال با فورسپس، حاملگی خارج از رحم، سزارین یا عوارض اساسی زایمانی یا نوزادی ثابت نشده است. تنها استثنا، بیماران شدیداً ناتوانی هستند که حامله شده‌اند، ولی این اتّفاق نادر است و تقریباً 97 درصد بیماران ام‌اس که حامله می‌شوند از نوع RRMS (عودکننده- بهبودیابنده) هستند.

ام‌اس روی انتخاب نوع بیهوشی و اینکه زایمان طبیعی یا سزارین باشد، تأثیری ندارد. گزارش‌هایی مبنی بر اینکه میزان بالای بوپیواکایین و بیهوشی داخل نخاعی (نه اپیدورال) می‌تواند خطر عود حملات را زیاد کند، وجود دارد. بیشتر پژوهش‌ها نشان می‌دهند که حاملگی نه تنها خطرناک نیست، بلکه ممکن است پیش‌آگهی مطلوبی برای ام‌اس داشته باشد.

خطر ژنتیکی و مشاورة بارداری

خطر ام‌اس در جمعیت عمومی حدود 0.13% است. زمانی‌که یکی از والدین به ام‌اس مبتلا باشد، احتمال اینکه فرزندشان ام‌اس داشته باشد، 2- 2.5% می‌شود. به طرز تعجّب‌آوری زمانی‌ که یک خواهر یا برادر ام‌اس داشته باشد، احتمال اینکه خواهر یا برادر دیگر به ام‌اس مبتلا شود، 2.7% است که نشان‌دهندة این است که اثر عوامل محیطی بیشتر از ژنتیک است. از نظر روانشناسی بهتر است به بیمار گفته شود که احتمال اینکه فرزند او سالم باشد، بیش از 96 تا 97 درصد خواهد بود.

قرص‌های پیشگیری از بارداری

قرص‌های پیشگیری از بارداری اثری منفی روی ام‌اس ندارد و ممکن است شروع ام‌اس را به تأخیر اندازد و علائم بیمار را تخفیف دهد.

حاملگی و فعّالیت بیماری

میزان عود حملات در سه ماهة سوم تا هفتاد درصد نسبت به قبل از حاملگی کاهش می‌یابد. در طیّ سه ماه اول پس از زایمان میزان عود تا هفتاد درصد بالاتر از سطح قبل از حاملگی برمی‌گردد و سپس در میزان قبل از حاملگی باقی می‌ماند. تقریباً سی درصد بیماران ام‌اس در طیّ سه ماهة اول پس از زایمان دچار حمله می‌شوند. عواملی که احتمال حمله را در مدّت پس از زایمان افزایش می‌دهند، شامل موارد زیر است:

میزان عود بالا در یک سال قبل از حاملگی
سطح ناتوانی بیشتر قبل از حاملگی
عود در حین حاملگی.

عوامل خطر مرتبط با حاملگی

هشتاد درصد پژوهش‌ها در نیمکرة شمالی گزارش کرده‌اند که احتمال ابتلا به ام‌اس در کودکان متولّد فصل بهار بیشتر و در کودکان متولّد فصل پاییز کمتر است. این مسئله احتمالاً مرتبط با میزان و دریافت ویتامین D قبل از حاملگی است. اینکه آیا اصلاح کردن ویتامین D بتواند از ام‌اس پیشگیری کند، هنوز مشخّص نیست.

پیش‌آگهی

تا دهة1950 زنان مبتلا به ام‌اس از حامله‌شدن برحذر داشته می‌شدند، ولی در پژوهش‌های اخیر نشان داده شده است که بیماران RRMS (عودکننده- بهبودیابنده) که دو یا سه حاملگی داشته‌اند، احتمال اینکه برای راه رفتن نیاز به عصا یا وسایل دیگر پیدا کنند، کمتر بوده است. آثار حاملگی روی بیماران پیش‌روندة ام‌اس (اولیه یا ثانویه) می‌تواند متفاوت باشد.

درمان در طیّ حاملگی

سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) و National MS society (جامعة ملّی ام‌اس) تأکید کرده‌اند که بیماران حامله یا آن‌هایی که تلاش برای حامله‌شدن می‌کننند و یا خانم‌های شیرده نباید از داروهای پیشگیری ام‌اس استفاده کنند؛ هرچند که پژوهش‌های انجام‌شده تاکنون هیچ اثر تراتوژنیک مضرّی روی جنین از این داروها نشان نداده‌اند.

تنها در موارد خاص -که بیماری ام‌اس بسیار فعّال و شدید باشد- می‌توان بعضی از داروها را در حاملگی درنظر گرفت. گلاتیرامر استات تنها داروی گروه B در بارداری است. اینترفرون‌ها و ناتالیزوماب و فینگولیمود و BG-12 گروه C و میتوکسانترون گروه D و تری فلونوماید گروه X هستند.

اینترفرون‌ها، گلاتیرامر استات، BG-12 و ناتالیزوماب یک ماه و فینگولیمود حداقل دو ماه قبل از بارداری باید قطع شده باشند. در مورد تری فلونوماید قبل از اقدام به بارداری یک دورة یازده روزة شستشو یا Washout با کلستیرامین یا شارکول فعّال انجام می‌شود و پس از اطمینان از سطح خونی پایین‌تر ازmg/L 02/0 اجازة بارداری داده می‌شود.

با توجّه به اینکه تری فلونوماید به مقدار ناچیزی در مایع منی ترشّح می‌شود، اگر فرد مبتلا مذکّر یاشد نیز باید جلوگیری از بارداری انجام شود.

باید یادآور شد که بر اساس اطّلاعات جمعیت عمومی 68 درصد زوجین پس از سه ماه و نود درصد تا دوازده ماه از شروع اقدام به بارداری می‌توانند موفّق شوند.

استفاده از آگونیست‌های GnRH (هورمون آزادکنندة گونادوتروپین) در طیّ IVF/ART خطر عود حملات را هفت برابر و ضایعات جدید در MRI را نُه برابر بیشتر می‌کند. این مسئله مخصوصاً زمانی که فرد حامله نشده است و در طیّ سه ماه پس از انجام آی‌وی‌اف اتّفاق می‌افتد و در مورد آنتاگونیست‌هایGnRH دیده نشده است.

اگر در طیّ مصرف داروهای ام‌اس بارداری اتّفاق بیفتد، آیا اجازة سقط داده می‌شود؟

حتّی در مورد تری فلونوماید -که گروه X است- مصرف تصادفی دارو در زمان حاملگی نمی‌تواند شاخصی برای سقط باشد. تنها قطع دارو و انجام دورة شستشو توصیه می‌شود و در مورد سایر داروها قطع مصرف آن‌ها کافی است.

درمان حملات ام‌اس در بارداری

پالس متیل پردنیزولون یک گرم روزانه به مدّت سه تا پنج روز در سه ماهة دوم و سوم بلامانع است. در سه ماهة اول ایمونوگلوبولین وریدی توصیه می‌شود. از درمان‌های علامتی فقط آن‌هایی که واقعاً ضروری هستند، با حداقل میزان قابل تجویزند.

انجام MRI در زمان بارداری

به نظر می‌رسد MRI 5/1 تسلا و یا کمتر بعد از سه ماهة اول بی‌خطر باشد. استفاده از مادّة حاجب گادولینیوم (گروه C) به دلیل رد شدن از جفت توصیه نمی‌شود و تنها با انجام احتیاط بسیار شدید در موارد ضروری انجام می‌شود.

شیردهی

در یک بررسی در بیماران ام‌اس که شیردهی داشتند، احتمال عود حملات پس از زایمان پنج برابر کمتر بود. البته این در مورد بیمارانی صدق می‌کرد که فرزندشان منحصراً از شیر مادر تغذیه می‌شد. هر چند که تعدادی از متخصّصان در طیّ شیردهی از گلاتیرامر استات برای بیمارانشان استفاده می‌کنند، امّا FDA هنوز این اجازه را برای هیچ‌کدام از داروهای ام‌اس نداده است. اگر بیمار تصمیم به شیردهی نداشته باشد، داروهای پروفیلاکتیک باید هرچه سریع‌تر شروع شوند. در مورد بیمارانی که در طیّ شیردهی MRI با تزریق انجام می‌دهند، توصیه می‌شود 24 ساعت شیردهی را متوقّف کنند.