تشخیص و درمان آنافیلاکسی
سه شنبه 20 تیر 1402
تعریف و اپیدمیولوژی
آنافیلاکسی واکنشی سیستمیک، شدید و تهدیدکنندة حیات است که تقریباً همیشه غیرمنتظره بروز می‌کند و می‌تواند با انسداد راه‌های هوایی یا کلاپس عروقی سبب مرگ شود. در آنافیلاکسی مجموعه‌ای از علائم پوستی، تنفّسی، قلبی- عروقی، گوارشی و عصبی ایجاد می‌شود که شایع‌ترین آن‌ها علائم پوستی (نود درصد) و تنفّسی (هفتاد درصد) است. غذا، نیش حشرات و داروها شایع‌ترین عوامل محرّک آنافیلاکسی محسوب می‌شوند.
تشخیص
به‌طور معمول آگر علائم آنافیلاکسی در طیّ یک ساعت پس از مواجهه با آنتی‌ژن بروز کند، تشخیص آنافیلاکسی گذاشته می‌شود. برای پیش‌بینی بروز آنافیلاکسی در افراد تست آلرژی پوستی و تست‌های آزمایشگاهی اندازه‌گیری IgE اختصاصی آلرژن‌ها چندان قابل اعتماد نیست.
تجویز اپی‌نفرین عضلانی در شروع آنافیلاکسی (پیش از نارسایی تنفّسی و قلبی- عروقی) بسیار ضروری است. باید به همة بیماران در معرض خطر آنافیلاکسی، استفادة صحیح از اپی‌نفرین تزریقی (خودتزریق) را آموزش داد.
عوامل محرّک احتمالی آنافیلاکسی
انجام تست آلرژی و ایمونوتراپی (واکسن) آلرژی
غذاها (تخم مرغ، ماهی، افزودنی‌های غذایی، شیر، بادام زمینی، کنجد، میگو، آجیل درختی)
سمّ حشرات (حشرات گزنده از ردة هایمنوپترا (ازجمله زنبور عسل، زنبور وحشی، مورچه‌های آتشین)
لاتکس و دیگر آلرژن‌های شغلی
داروها (آلوپورینول، مهارکننده‌های آنزیم مبدّل آنژیوتانسین، آنتی‌بیوتیک‌ها (بتالاکتام‌ها شایع‌ترین هستند)، آسپرین، داروهای بیولوژیک (مانند اینترفرون)، داروهای ضدّ التهابی غیراستروئیدی، اپیوئیده)
عوامل فیزیکی (بسیار نادر) مانند سرما، گرما، ورزش، نور آفتاب
موادّ حاجب تصویربرداری
علائم آنافیلاکسی در سیستم‌های مختلف بدن
پوستی/ مخاطی
چشم‌ها: تورّم و قرمزی اطراف چشم، پرخونی ملتحمه، اشک‌ریزش
مخاط دهانی: آنژیوادم زبان و لب‌ها
پوست: کهیر، خارش یا گُر گرفتگی، دانه‌های پوستی قرمزرنگ، سیخ شدن مو، آنژیوادم
تنفّسی
راه‌های هوایی تحتانی: برونکو اسپاسم همراه با خس‌خس یا سرفه، احساس گرفتگی سینه، تاکی‌پنه، کاهش حداکثر جریان دم، سیانوز، کلاپس/ ایست تنفّسی
راه‌های هوایی فوقانی: احساس گرفتگی گلو، سرفة خشک، احساس مشکل در نفس کشیدن و بلع و صحبت کردن، تغییرات صدا، استریدور، سیانوز، کلاپس/ ایست تنفّسی
قلبی/ عروقی
زودرس: تاکی‌کاردی، تعریق شدید، تأخیر جریان خون مویرگی، کاهش فشار خون
دیررس: برادی‌کاردی، شوک، معکوس شدن موج T و پایین افتادن ST در لیدهای متعدّد، سیانوز، ایست قلبی
گوارشی
تهوّع، استفراغ، اسهال، کرامپ‌های شکمی
عصبی
سردرد ضربان‌دار، سرگیجه، سبکی سر، گیجی و پریشانی، تونلی شدن دید، کاهش سطح هوشیاری
عمومی
اضطراب، احساس مرگ قریب‌الوقوع، احساس مزة آهن در زبان، پارستزی اندام‌ها، احساس خستگی و ضعف عضلانی
در کودکان: تغییرات رفتاری ناگهانی، تحریک‌پذیری، توقّف در بازی کردن.
الگوریتم درمان سرپایی آنافیلاکسی
۱. بیمار را در وضعیت درازکش قرار دهید، به‌طوری‌که پاهایش بالاتر از سطح بدن باشد. راه هوایی، چگونگی تنفّس و جریان خون را بررسی کنید و اقدامات حمایتی لازم را انجام دهید.
۲. اپی‌نفرین داخل عضلانی تزریق کنید (تا رسیدن به پاسخ مناسب می‌توانید تزریق را هر پنج تا پانزده دقیقه تکرار کنید (استفاده از اپی‌نفرین‌های خودتزریق‌شونده بهتر است).
۳. استفاده از اکسیژن صد درصد با ماسک و در بیماران با کاهش فشار خون: تجویز مایع وریدی (از طریق دو رگ/کاتتر بزرگ).
۴. اگر پاسخ اولیه به اولین دوز اپی‌نفرین مناسب نبود:
- راه هوایی، چگونگی تنفّس و جریان خون را دوباره بررسی کنید.
- دو لیتر نرمال‌سالین به‌صورت جریان آزاد (bolus) تزریق کنید.
- اگر بیمار دچار انسداد راه‌های هوایی تحتانی شده باشد، از نبولایرز بتا ۲ آگونیست (مانند سالبوتامول) استفاده کنید.
- در بیمارانی که از پیش بتا بلوکر استفاده می‌کرده‌اند، از گلوکاگون استفاده کنید (دوز بزرگسالان: 5/3 تا ۵ میلی‌گرم وریدی یک‌بار، اگر در ظرف ده دقیقه تغییری در فشار خون ندیدید، می‌توانید تکرار کنید).
- تا زمان برطرف شدن انسداد راه‌های هوایی فوقانی و/یا کاهش فشار خون می‌توانید دوز اپی‌نفرین را هر پنج تا پانزده دقیقه یک‌بار تکرار کنید.
5. درمان‌های کمکی
- برای کاهش علائم پوستی می‌توانید از داروهای آنتاگونیست گیرندة H1 هیستامین به‌صورت وریدی استفاده کنید.
- برای کاهش واکنش‌های تأخیری آنافیلاکسی (دومرحله‌ای) می‌توانید از یک دوز کورتیکواستروئید خوراکی، عضلانی یا وریدی استفاده کنید.
آنافیلاکسی واکنشی سیستمیک، شدید و تهدیدکنندة حیات است که تقریباً همیشه غیرمنتظره بروز می‌کند و می‌تواند با انسداد راه‌های هوایی یا کلاپس عروقی سبب مرگ شود.
توجّه:
اگر بیمار آنافیلاکسی گرفتار علائم تنفّسی یا عروقی شدید شود (مانند هیپوکسی، دیسترس تنفّسی، کاهش پایدار فشار خون) برای ادامة درمان باید به بیمارستان منتقل شود.
اقدامات پیشگیرانه برای کاهش خطر تکرار آنافیلاکسی
تدابیری که بیمار باید به آن‌ها توجّه کند، عبارت است از:
- همیشه اپی‌نفرین خودتزریق با دوز مناسب را در جایی که بیشترین وقت خود را در شبانه‌روز می‌گذرانید، داشته باشید.
- اپی‌نفرین در سفر هم باید همراهتان باشد.
- برای آموزش تزریق از یک مدل استفاده کنید.
- از آلرژن‌های محرّک پرهیز کنید.
بیماران مبتلا به آنافیلاکسی غذایی باید اجزای تشکیل‌دهندة موادّ غذایی خود را موشکافانه بررسی کنند و بپرسند که غذاها از چه موادّی درست شده‌اند.
بیماران مبتلا به آلرژی دارویی باید از داروهای عامل آنافیلاکسی و داروهایی که می‌توانند با آن‌ها واکنش متقاطع داشته باشند، بپرهیزند و همیشه از دستبندهای هشداردهندة آنافیلاکسی استفاده کنند تا از تزریق داروهای عامل به آنان جلوگیری شود.
بیماران مبتلا به آنافیلاکسی ناشی از نیش حشرات باید از رفتن به مکان‌هایی که مشکوک به وجود حشرات عامل آنافیلاکسی هستند، پرهیز کنند.
