بیهوشی در سالمندان
دوشنبه 29 خرداد 1402
در ایران به مانند بسیاری از کشورهای جهان از میزان زادآوری کاسته شده و از سویی پزشکی و بهداشت پیشرفت کرده است؛ در نتیجه مردم بیشتر عمر می‌کنند و جامعه به‌آرامی از حالت جوانی به سوی میانسالی و کهنسالی می‌رود. پیش‌بینی می‌شود که تا سال۲۰۵۰ ده سال به میانگین سنّ عمر افزوده می‌شود. وقتی تعداد کهنسالان بیشتر می‌شود، احتمال سروکار داشتن آنان با اتاق عمل هم بیشتر می‌شود. باید توجّه داشت که خطر سرطان و شکستگی‌های ناشی از استئوپروز (پوکی استخوان) با افزایش سن زیاد می‌شود، پس مسیر این افراد به اتاق عمل و متخصّص بیهوشی می‌رسد.
بسیاری از سالمندان بیماری‌های قلبی، کلیوی، دیابت و بیماری‌های ناتوان‌کننده دارند و از سویی دچار فراموشی و زوال عقل می‌شوند و تغییرات فیزیولوژیکی زیادی پیدا می‌کنند. تعداد نرون‌ها و عملکرد آن‌ها کاهش می‌یابد و انتقال‌دهندة عصبی مانند دوپامین و نور اپی‌نفرین کاهش می‌یابد. هرچند کاهش عملکرد مغزی مستقیماً با کاهش تعداد نرون مرتبط نیست، ولی به هر حال بافت عصبی کاهش پیدا می‌کند و به همان نسبت مقدار مایع مغزی نخاعی (CSF) افزایش می‌یابد. دستگاه عصبی اتونوم نیز شادابی گذشته را ندارد. سیستم پاراسمپاتیک کاهش عملکرد پیدا می‌کند و سیستم سمپاتیک دچار افزایش عملکرد می‌شود. سالمندان در تنظیم دمای بدن مشکل پیدا می‌کنند، آب بدن را از دست می‌دهند و دچار کم‌آبی می‌شوند.
کاهش دمای مرکزی بدن، افت فشار خون وضعیتی، گرمازدگی و سنکوپ در سالمندان بیشتر دیده می‌شود. دیابت و عوارض آن نیز بسیار بیشتر خود را نشان می‌دهد و در کل مقدار اثر داروی بیهوشی بیشتر می‌شود، بنابراین نیاز به داروهای بیهوشی برای عمل کمتر می‌شود. می‌توان گفت سالمندان به داروهای بیهوشی حسّاس‌تر هستند.
کارکرد کلیه و کبد نیز کاهش می‌یابد و پاک شدن بدن از داروها نیز کندتر و کمتر می‌شود. از سویی برون‌ده قلبی و حجم ضربه‌ای قلب در حالت فعّالیت و حتّی در استراحت کاهش می‌یابد. بزرگ شدن جبرانی بطن چپ و افزایش فشار خون نیز دیده می‌شود. وقتی فشار خون بالا می‌رود، گیرنده‌های فشار خون کاهش حسّاسیت پیدا می‌کنند. عروق کرونر دچار آترواسکلروز (تصلّب شرایین) و انسداد می‌شود و دریچه‌های قلبی عملکرد خود را از دست می‌دهند.
اختلالات ریتم قلب و نارسایی احتقانی قلب نیز ممکن است رخ دهد. از سویی بافت ریه به‌تدریج قوام و بافت خود را از دست می‌دهد و رفلکس‌های حمایتی مانند سرفه و بلع ضعیف می‌شود. به‌تدریج کار تنفّسی افزایش می‌یابد، تنفّس کوتاه می‌شود و تنگی نفس نخست در فعّالیت و سپس در استراحت بروز می‌کند.
در دستگاه گوارش تودة کبد افزایش می‌یابد، ولی عملکرد آن کاهش نشان می‌دهد. بافت کلیه آتروفی (کاهش اندازه) پیدا می‌کند و تا پنجاه درصد تعداد نرون‌ها در هشتاد سالگی کم می‌شود و هر سال تا ۱.۵ درصد GFR (میزان فیلتراسیون گلومرولی) نیز کاهش می‌یابد. با افزایش سن کلیرانس کراتینین کاهش می‌یابد، ولی به علّت کاهش تودة عضلانی بدن سطح کراتینین سرم طبیعی است. در طیّ عمل و بیهوشی مهم است که برون‌ده ادراری طبیعی باقی بماند و از ۰.۵ سی‌سی در کیلوگرم در ساعت کمتر نشود تا از نارسایی کلیه جلوگیری شود.
ممکن است غدد اندوکرین در سالمندی کاهش عملکرد پیدا کنند. دیابت، کم‌کاری تیروئید، ناتوانی جنسی، پوکی استخوان و اختلالات الکترولیتی مزمن در سالمندان شایع است. میزان متابولیسم پایه پس از سی سالگی هر سال تقریباً یک درصد کم می‌شود. ظرفیت حمل اکسیژن نیز کاهش می‌یابد و بیماری شریان‌های کرونر شایع است. اگر کم‌خونی هم -که در سالمندان زیاد دیده می‌شود- وجود داشته باشد، مشکل بسیار جدّی است. همچنین مشکلات خودایمنی و اتو آنتی‌بادی با افزایش سن بیشتر می‌شود و احتمال ابتلا به سرطان‌ها هم بیشتر است.
افراد سالمند در درجه‌بندی ASA -که به گونه‌ای ریسک بیهوشی را نشان می‌دهد- معمولاً در ردیف سه و بالاتر قرار می‌گیرند. از سویی نیاز به جرّاحی نیز در سالمندان تا چهار برابر زیاد می‌شود که اهمّیت و خطر بیهوشی در سالمندان را نشان می‌دهد. بیماری‌های همراه مانند بیماری مزمن انسدادی ریه، دیابت شیرین، بیماری‌های عروق کرونر، پرفشاری خون، نارسایی کلیه و کبد و از سویی افزایش احتمال سرطان نیز در سالمندان زیاد است.
با توجّه به پیر شدن تدریجی جامعة ما و از سویی افزایش امکانات پزشکی و تشخیصی میزان اعمال جرّاحی سالمندان افزایش یافته است و افراد مسن -که از لحاظ روحی و بدنی بسیار شکننده‌تر و وابسته‌ترند- باید به‌خوبی از لحاظ روحی و پزشکی پشتیبانی شوند.
نگهداری هموستاز و انعقاد خون در سالمندان سخت می‌شود و آنان به‌آسانی دچار نارسایی تنفّسی و کلیوی می‌شوند. اختلال عملکرد قلبی و دیس ریتمی و ایست قلبی در آنان بسیار بیشتر است که همة این‌ها نشان‌دهندة افزایش عوارض حین بیهوشی است. همچنین نیاز به ICU پس از بیهوشی در سالمندان بسیار بیشتر است.
متخصّص بیهوشی نوار قلب، عکس ریه و در صورت نیاز اسپیرومتری و بررسی CBC & Diff-BUN - Creatinine-FBS و بررسی‌های کامل‌تر بر اساس معاینة فیزیکی و تاریخچة بیمار و بیماری‌های همراه را درخواست می‌کند. همچنین درخواست بخش ویژه مانندICU می‌کند و با هماهنگی با متخصّص قلب CCU را نیز رزرو می‌کند. در بیشتر موارد از مشاورة همکاران متخصّص قلب و عروق، داخلی، مغز و اعصاب بهره می‌گیرد تا هم تشخیص بهتری داده شود و هم بیماری‌های زمینه‌ای تحت کنترل قرار گیرد.
با توجّه به پیر شدن تدریجی جامعة ما و از سویی افزایش امکانات پزشکی و تشخیصی میزان اعمال جرّاحی سالمندان افزایش یافته است و افراد مسن -که از لحاظ روحی و بدنی بسیار شکننده‌تر و وابسته‌ترند- باید به‌خوبی از لحاظ روحی و پزشکی پشتیبانی شوند. پزشکان متخصّص بیهوشی باید این عزیزان را با احترام و به‌دقّت معاینه کنند و از مشاورة تخصّص‌های دیگر پزشکی نیز بهره گیرند. همچنین در صورت نیاز بخش ویژه را رزرو کنند تا این بزرگواران به‌خوبی بیهوشی و جرّاحی را تحمّل کنند و هرچه زودتر به جمع خانوادة خود برگردند.
